Naam(Vereist)Leeftijd(Vereist)Datum (vandaag)(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Vult u dit formulier voor uzelf in?(Vereist) Ja Nee Wat is uw relatie met deze persoon?(Vereist)Geef aan welke beschrijving het beste past bij uw gevoel.Relatie(Vereist)Ik voelde me niet gehoord, begrepen en gerespecteerdIk voelde me nauwelijks gehoord, begrepen en gerespecteerdNeutraalIk voelde enigszins gehoord, begrepen en gerespecteerdIk voelde me gehoord, begrepen en gerespecteerdDoelen en Onderwerpen(Vereist)Over de dingen waaraan we hebben gewerkt/gepraat of waaraan ik wilde werken of waarover ik wilde praten ben ik:OntevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevredenAanpak en/of Werkwijze(Vereist)Over de manier van werken van mijn behandelaar was ik:OntevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevredenAlgeheel(Vereist)Over het behandelcontact van vandaag was ik:OntevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevreden
