Naam(Vereist)Leeftijd(Vereist)Datum (vandaag)(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Vult u dit formulier voor uzelf in?(Vereist) Ja Nee Wat is uw relatie met deze persoon?(Vereist)Hoe is het met u gegaan de afgelopen week, of sinds het laatste behandelcontact - inclusief vandaag -? Geef dit aan op geleidende schaal.Individueel (persoonlijk welbevinden)(Vereist)Zeer ontevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevredenRelationeel (familie, intiemen vrienden)(Vereist)Zeer ontevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevredenSociaal (werk, opleiding, sociale contacten)(Vereist)Zeer ontevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevredenAlgeheel (algemeen welbevinden)(Vereist)Zeer ontevredenEnigszins ontevredenNeutraalEnigszins tevredenZeer tevreden
