Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand aan het intakegesprek informatie te verkrijgen over jou, jouw klachten en persoonlijke achtergrond. Deze informatie dient als ondersteuning van het intakegesprek. Sommige vragen kun je beantwoorden door het aanvinken van het antwoord dat op jouw van toepassing is. Bij andere vragen kun je in je eigen woorden antwoord geven. Alle door jou verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en de wet op privacybescherming. Jouw gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk behandeld.